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Más ajustadores de reclamos de indemnización laboral deben ser depuestos

En la mayoría de las demandas en las que se trata de seguros, el abogado de los demandantes puede tomar la declaración de un ajustador de reclamaciones sin mucha fanfarria. Las partes lo esperan cuando aumente el descubrimiento.

Pero en el Compensación de trabajadores de Pensilvania sistema, los jueces rara vez permiten que los abogados de los demandantes tomen las declaraciones de los ajustadores de reclamos. En mi experiencia y en la de mis colegas, aproximadamente el 90 por ciento de las solicitudes de declaraciones de los ajustadores son denegadas.

Sí, estas denegaciones van en contra de la Regla de Procedimiento Civil de Pensilvania 4003.1, que permite a las partes “obtener descubrimiento con respecto a cualquier asunto, no privilegiado, que sea relevante para el asunto involucrado en la acción pendiente. . . . " Es probable que las denegaciones también contravengan la Regla de Evidencia 611 (b) de Pennsylvania, que establece que “un testigo de una parte en un caso civil puede ser interrogado por una parte adversa sobre cualquier asunto relevante a cualquier asunto del caso. . . . " Pero estas negaciones también van en contra de nuestras nociones fundamentales de debido proceso procesal.

Negar deposiciones sería problemático en la mayoría de las áreas de la ley. Pero son atroces en el mundo de la ley de compensación para trabajadores, donde se sabe que las compañías de seguros actúan de mala fe al negar las reclamaciones meritorias de los trabajadores lesionados, y pueden participar en un comportamiento fraudulento para llegar a ese resultado.

Privar a los trabajadores lesionados y a sus abogados de la oportunidad de deponer a los ajustadores de reclamos permite a las aseguradoras operar sin control en detrimento de los trabajadores lesionados y de todos los miembros de la sociedad que se benefician del trabajo de esos trabajadores.

Es hora de que los ajustadores de reclamos se sienten con más frecuencia para deposiciones en casos de compensación para trabajadores.

Los ajustadores de reclamos son responsables de los reclamos de compensación para trabajadores

En el sistema de compensación para trabajadores, los ajustadores de reclamos son los únicos responsables de determinar si sus compañías de seguros pagarán o no un reclamo de compensación para trabajadores. Ellos son mariscales de campo de la investigación de su compañía de seguros sobre las lesiones de un trabajador después de haber sido notificados por un empleador asegurado.

Según la Ley de Compensación para Trabajadores de Pensilvania, las aseguradoras tienen 21 días para realizar una investigación razonable sobre las lesiones de un trabajador a fin de determinar si las lesiones están cubiertas por el seguro de compensación para trabajadores de un empleador. Esta investigación debe incluir entrevistar al trabajador lesionado, el empleador del trabajador y los médicos o enfermeras tratantes. Después de completar la investigación, un ajustador de reclamos decidirá si su empleador debe aceptar o rechazar el reclamo.

Los ajustadores de reclamos niegan la mayoría de las reclamaciones de compensación para trabajadores. Al hacerlo, los ajustadores están obligados legalmente a tener una base razonable. Cuando se rechaza un reclamo, un ajustador debe completar un formulario de Notificación de denegación de compensación para trabajadores (formulario LIBC-496) y enviarlo a la Oficina de Compensación para Trabajadores del Departamento de Trabajo e Industria de Pensilvania. El formulario tiene cinco razones para una denegación que un ajustador puede elegir, incluido que la lesión no fue una lesión relacionada con el trabajo, la lesión no estaba dentro del alcance del empleo del trabajador lesionado o por otra buena causa. Con la excepción de la última razón, todo lo que un ajustador tiene que hacer es simplemente marcar la casilla correspondiente a la razón de la denegación. No se requiere ninguna otra explicación.

Los ajustadores de reclamos pueden tomar decisiones ilegales sin consecuencias

A pesar de su enorme influencia en el resultado de un reclamo de compensación para trabajadores, los ajustadores de reclamos no tienen la carga de proporcionar voluntariamente el razonamiento de una denegación. Como acabo de mencionar, casi siempre solo necesitan marcar una casilla y terminar con ella.

Por supuesto, un ajustador de reclamos denegará algunas reclamaciones de compensación para trabajadores después de que una investigación objetivamente razonable le haya proporcionado al ajustador una base razonable y de buena fe para hacerlo. Pero según nuestra experiencia, la mayoría de las reclamaciones denegadas se niegan sin una base razonable. Sabemos esto incluso cuando mis colegas o yo no podemos interrogar a los ajustadores de reclamos bajo juramento u obtener sus notas. Cómo sabemos esto? Porque tenemos acceso a los mismos ajustadores de registros médicos y podemos entrevistar a las mismas personas que los ajustadores.

Podemos ver dónde los ajustadores de reclamos aparentemente ignoraron las observaciones de médicos y enfermeras con respecto a la gravedad de la lesión de un trabajador. Hemos visto registros médicos de reclamos denegados en los que los médicos o enfermeras expresan certeza de que una lesión debilitante sufrida por un trabajador ocurrió mientras el trabajador estaba en el reloj en su lugar de trabajo.

Pero los ajustadores de reclamos no están obligados actualmente por la Ley de Compensación para Trabajadores del Commonwealth o las regulaciones a proporcionar su razonamiento para una denegación más allá de una casilla de verificación. Ni los trabajadores ni sus abogados tienen, como cuestión de derecho, acceso a este razonamiento.

Por lo tanto, la única forma en que los trabajadores y sus abogados pueden obligar a los ajustadores de reclamos a proporcionar una explicación de por qué negaron un reclamo y brindarle al tribunal la oportunidad de decidir si un ajustador tuvo una base razonable de buena fe para esa denegación es ajustador para sentarse a una deposición y testificar bajo juramento sobre su decisión de negar un reclamo.

Las declaraciones de los ajustadores de reclamos también traen consigo eficiencia judicial. Tener un ajustador que proporcione la base para su denegación de un reclamo mientras está bajo juramento puede ahorrar semanas, si no meses, de ida y vuelta entre las partes mientras litigan la denegación, y la intervención judicial que la acompaña requerida para avanzar en el proceso.

Desafortunadamente, mis colegas y yo hemos descubierto que los jueces rara vez nos permiten tomar declaraciones de los ajustadores de reclamos cuando impugnan una denegación bajo una Petición de reclamo típica. Como mencioné anteriormente, estimamos que aproximadamente el 90% de las solicitudes de deposiciones de ajustadores son denegadas. Los jueces nos han dicho que han denegado nuestras solicitudes porque el demandante tiene la carga de demostrar que un ajustador actuó ilegalmente, y no un ajustador para demostrar que actuó legalmente.

Cómo perforar potencialmente la armadura anti-deposición de los ajustadores de reclamos

Mis colegas y yo no somos de los que rehuimos una pelea cuando nuestros clientes son agraviados. Hemos probado varios enfoques para asegurar las deposiciones de los ajustadores de reclamaciones. Lo hemos hecho porque cuando los ajustadores evitan la rendición de cuentas por denegaciones ilegales de reclamos de compensación para trabajadores al evadir declaraciones, socavan las consideraciones de política pública sobre las cuales se construyó el sistema de compensación para trabajadores del Estado Libre Asociado. Además, los ajustadores pueden eludir las mismas reglas de procedimiento civil y pruebas que deben seguir prácticamente todas las demás partes en un procedimiento judicial o cuasi judicial.

Señalé anteriormente que las solicitudes convencionales y sencillas de deposiciones de ajustadores de reclamaciones rara vez son fructíferas. También nos ha resultado difícil obtener declaraciones cuando afirmamos que un empleador presentó un concurso irrazonable, aunque el empleador tiene la carga de demostrar que impugnó razonablemente el reclamo de un trabajador lesionado. Tampoco hemos tenido mucha suerte al asegurar las declaraciones de los ajustadores en relación con las peticiones de multas que alegan que las compañías de seguros no estaban realizando investigaciones razonables de buena fe. En ambos casos, los jueces se han hecho eco de las preocupaciones engañosas de nuestros adversarios de que estas declaraciones son expediciones de pesca o intentos de acosar a los tasadores. Por supuesto, no son tales cosas.

Sin embargo, hemos estado empleando una estrategia para asegurar las declaraciones de los ajustadores de reclamos que se muestra prometedora y ha proporcionado una mejor tasa de éxito que otras estrategias.

Si bien podemos sugerirle a un juez en los primeros días de impugnar una denegación de reclamo que queremos tomar la deposición de un ajustador de reclamos, no solicitamos formalmente una hasta que se encuentre al final del descubrimiento. Eso es porque usamos el descubrimiento para crear una primera facción caso de que el ajustador no realizó una investigación razonable o no tuvo una base razonable de buena fe para su denegación. A lo largo del descubrimiento, tomaremos la declaración de nuestro cliente y la de los profesionales médicos clave que trataron a nuestro cliente.

Después de establecer a través de documentos y testimonios que probablemente hubo mala fe por parte de un ajustador de reclamos, entonces solicitamos tomar la declaración del ajustador. Este método nos permite presentarle a un juez lo que vemos como una base persuasiva para otorgar la deposición: un descubrimiento independiente del testimonio de un ajustador que sugiere fuertemente que su negación fue contraria a la ley. Si es depuesto, el ajustador debe testificar bajo juramento que siguió la ley o no. No hay término medio.

Un llamado a las armas

Los ajustadores de reclamos ejercen demasiada influencia sobre las vidas de los trabajadores lesionados del ELA como para poder evitar las deposiciones de una manera que pocas otras partes del litigio pueden hacerlo. Ha llegado el momento de que se sienten con más frecuencia para las deposiciones.

Hago un llamado a mis compañeros abogados de compensación para trabajadores de Pensilvania para que obliguen con más frecuencia y enérgicamente a los ajustadores de reclamos a presentarse a deposiciones cuando tengan la creencia de buena fe de que los ajustadores violaron la ley de Pensilvania al denegar el reclamo de un trabajador.

Y hago un llamado a los jueces de la Commonwealth para que sean más abiertos a las declaraciones de los ajustadores de reclamos convincentes, incluso si las declaraciones están estrechamente diseñadas para cubrir solo ciertos hallazgos o decisiones de un ajustador.

El hecho de que los ajustadores de reclamos sigan evitando las deposiciones debería ser un anatema para cualquiera que crea que los trabajadores lesionados, y no los ajustadores, son aquellos cuyos intereses se creó para proteger la Ley de Compensación para Trabajadores. Es hora de que los ajustadores se presenten con más frecuencia a las deposiciones y se vean obligados a testificar bajo juramento sobre por qué negaron reclamos particulares.

Estanque Samuel H. es el socio gerente de Pond Lehocky Giordano LLP, el bufete de abogados de indemnización laboral y discapacidad del Seguro Social más grande de Pensilvania. Andrew F. Ruder y Keld R. Wenge son socios en el grupo de práctica de compensación para trabajadores de la empresa. Los autores pueden ser contactados en spond@pondlehocky.com, aruder@pondlehocky.comy kwenge@pondlehocky.com, respectivamente.

Reimpreso con permiso de la edición del 12 de octubre de 2021 de The Legal Intelligencer © 2021 ALM Media Properties, LLC. Reservados todos los derechos. Se prohíbe la duplicación adicional sin permiso, comuníquese con 877-257-3382 o reprints@alm.com.

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