En el mundo de las lesiones personales, y en particular en los casos de compensación a los trabajadores, los acuerdos de compensación a los trabajadores de Medicare (WCMSAs), más conocidos como «Medicare set-asides» (MSAs) son un tema que pocos abogados disfrutan tratando. Pero la forma en que se contabilizan y se tratan en relación con los acuerdos de los clientes tendrá un impacto significativo en la futura atención médica de los clientes y en su situación financiera.
A principios de este año, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron nuevas directrices relativas a las MSA que provocaron una gran conmoción en la comunidad de la compensación de los trabajadores. Aunque los CMS aclararon esas nuevas directrices en pocos meses, los trabajadores lesionados y sus defensores siguen sin saber lo que los CMS exigen cuando se trata de las MSA.
Una cartilla de MSA
Cuando un trabajador sufre una lesión por la que recibe prestaciones de compensación laboral, el seguro de compensación laboral es el principal pagador de dichas prestaciones. En cambio, Medicare es un pagador secundario. De acuerdo con la ley federal, Medicare no será responsable del pago de la atención médica cuando otra entidad, como una aseguradora de compensación de los trabajadores, haya realizado o pueda esperarse razonablemente que realice dichos pagos.
Cuando el acuerdo de una reclamación de indemnización por accidente de trabajo incluye la atención médica futura de un beneficiario de Medicare o de alguien que probablemente se inscriba en Medicare en los 30 meses siguientes al acuerdo, las partes deben proteger los intereses de Medicare para evitar que se convierta en el pagador principal de esa atención médica. Introduzca las MSA.
Las MSA proporcionan una estimación de la atención médica que necesitará un trabajador lesionado durante el resto de su vida y de la que, de otro modo, se haría cargo Medicare. En relación con este análisis, la cantidad de dinero necesaria para pagar el futuro tratamiento médico se aparta de la liquidación del trabajador y se deposita en una cuenta bancaria separada que devenga intereses para pagar las facturas médicas. Sólo cuando se agoten estos fondos de la MSA, Medicare comenzará a pagar la atención médica continuada del trabajador como pagador principal.
Los CMS han establecido un proceso para que las partes presenten propuestas de MSA para su aprobación. Según la Guía de referencia de acuerdos de compensación laboral de Medicare de los CMS (la «Guía de referencia de MSA»), «nunca es necesario presentar [an MSA] para su revisión». Sin embargo, los CMS hacen que sea muy atractivo hacerlo.
Según la Guía de referencia de la MSA, el proceso de aprobación de los CMS es «el único proceso que ofrece tanto a los beneficiarios de Medicare como a las entidades de indemnización por accidentes de trabajo la finalidad, con respecto a las obligaciones de atención médica requeridas después de que se produzca un acuerdo, una sentencia, una adjudicación u otro pago». Según los CMS, el principal beneficio de la aprobación «es la certeza asociada a la revisión y aprobación por parte de los CMS del importe propuesto con respecto a la cantidad que debe agotarse adecuadamente.»
Cuando los CMS aprueban una MSA, respaldan esa cantidad como la correcta para financiar razonablemente la futura atención médica de un trabajador lesionado antes de que intervenga Medicare. Sin embargo, según los CMS, cuando no se aprueba un MSA, «Medicare puede denegar las reclamaciones médicas relacionadas o perseguir la recuperación de las reclamaciones médicas relacionadas que Medicare pagó hasta el importe total del acuerdo, sentencia, adjudicación u otro pago». En otras palabras, Medicare puede intentar recuperar el dinero que pagó por la atención médica del trabajador y que considera que no debería haber tenido que pagar en primer lugar.
Así pues, dado que la presentación de un MSA a los CMS no es técnicamente obligatoria, la decisión de hacerlo o no se basa en la «tolerancia al riesgo» del reclamante y su abogado. Por un lado, el hecho de no obtener la aprobación formal de los CMS podría dar lugar, en teoría, a la denegación del pago de la atención médica futura por parte de Medicare si los CMS no consideran que el MSA no presentado no protegía adecuadamente sus intereses. Por otro lado, presentar una propuesta de MSA a los CMS puede ser un proceso costoso y que requiere mucho tiempo, a menudo en el marco de las negociaciones y los acuerdos, que son sensibles al tiempo. Además, si el CMS rechaza la propuesta presentada por un proveedor de MSA, es posible que todo un acuerdo para resolver el caso de un trabajador lesionado se vea comprometido.
El CMS actualiza la Guía de Referencia de la MSA el pasado mes de enero, causando conmoción
A pesar de que los CMS dejan claro en su Guía de Referencia de MSA que presentar un MSA para su aprobación «nunca es obligatorio», los CMS actualizaron la guía el 10 de enero de 2022. En esa versión, la 3.5, los CMS añadieron una nueva sección que abordaba las MSA que no se presentan a los CMS. En la nueva sección 4.3, los CMS dijeron (con nuestro énfasis añadido)
«A menos que se presente, revise y apruebe una propuesta de importe utilizando el proceso descrito en esta guía de referencia antes de la liquidación, los CMS no pueden estar seguros de que los intereses del programa de Medicare estén adecuadamente protegidos. Por ello, los CMS consideran que el uso de productos no aprobados por el CMS [MSAs] es un posible intento de trasladar la carga financiera al reconocer indebidamente tanto los gastos médicos como los ingresos..
Como cuestión de política y práctica, los CMS denegarán el pago de los servicios médicos relacionados con las lesiones o enfermedades de [workers’ compensation] requiriendo la atestación de un agotamiento apropiado igual al total de la liquidación menos los costes de adquisición antes de que los CMS reanuden la obligación de pago primario por las lesiones o enfermedades liquidadas. Esto hará que el reclamante tenga que demostrar el agotamiento completo de la cantidad neta de la liquidación, en lugar de una cantidad aprobada por el CMS [MSA] «.
Si bien los CMS no revisaron al mismo tiempo la declaración de la Guía de referencia de los acuerdos de servicios médicos de que la aprobación de los acuerdos de servicios médicos «nunca es necesaria», ni prohibieron explícitamente el uso de acuerdos de servicios médicos no presentados, la adición de los CMS en este caso parecía servir como una prohibición de facto de los acuerdos de servicios médicos no presentados.
Como es de suponer, estas revisiones inquietaron a la comunidad de la compensación de los trabajadores. Las partes interesadas, incluidos los abogados especializados en indemnizaciones laborales, los defensores de los trabajadores, los médicos y las empresas que prestan servicios administrativos relacionados con el pago de la atención médica a los trabajadores lesionados, se levantaron en armas. Al parecer, de la noche a la mañana, sin previo aviso a las partes interesadas, sin posibilidad de que éstas comenten públicamente estos cambios antes de que se publiquen, y quizás sin la autoridad legal y reglamentaria necesaria para hacerlo, los CMS decidieron unilateralmente que ahora considerarían que los MSA no presentados trasladan automáticamente -y de forma inadmisible- la carga del pago de la atención médica futura a Medicare. En una reunión de los CMS poco después de que se publicara la guía revisada, los CMS escucharon a las partes interesadas explicar por qué sus revisiones eran problemáticas.
Dos meses después, el CMS aclara sus cambios de enero
Las partes interesadas fueron escuchadas, y el 15 de marzo de 2022, los CMS publicaron otra versión de la Guía de referencia de la MSA. En esta versión, la 3.6, la CMS ha aclarado los cambios de enero y ha revisado la sección 4.3. A nuestros efectos, los cambios pertinentes fueron (el énfasis es nuestro):
«Como cuestión de política y práctica, La CMS puede, a su entera discreción, denegar el pago para los servicios médicos relacionados con la [workers’ compensation] lesiones o enfermedades, requiriendo la atestación de un agotamiento apropiado igual al total de la liquidación . . antes de que el CMS reanude la obligación de pago primario por las lesiones o enfermedades liquidadas, a menos que se demuestre, en el momento de agotar los fondos de la MSA, que tanto la financiación inicial de la MSA era suficiente, como la utilización de los fondos de la MSA era adecuada.»
Claramente, los CMS suavizaron su postura, pasando de afirmar que «negarán» el pago de los servicios médicos en ausencia de un MSA no presentado a que «pueden» negar el pago. Pero igual de importante es que los CMS dejan claro con sus revisiones que un trabajador lesionado o su defensor pueden demostrar posteriormente que un MSA no presentado era suficiente al asignar los fondos de forma que protegiera los intereses de Medicare. En otras palabras, el hecho de que un MSA no se haya presentado y aprobado en el momento de un acuerdo de compensación de los trabajadores no impide que el MSA se considere adecuado si es auditado en una fecha posterior por el propio CMS.
¿A partir de aquí, qué pasa con las AMS no presentadas?
En su estado actual, la normativa modificada de los CMS parece situar a los trabajadores lesionados y a sus defensores más o menos en el mismo lugar en el que se encontraban a finales de 2021 con respecto a la presentación de las MSA.
Los trabajadores lesionados y sus defensores aún deben determinar qué nivel de riesgo están dispuestos a tolerar cuando decidan si presentan formalmente una propuesta de MSA a los CMS. Además, el espíritu de las revisiones de enero de los CMS sugiere que podría exigir un mayor nivel de exigencia a las MSA no presentadas cuando las revisa en el momento del agotamiento (como se explica en la aclaración de marzo de los CMS) en comparación con cuando revisa las MSA presentadas en relación con un acuerdo propuesto.
Incluso antes de las revisiones de 2022 de la Guía de referencia de la MSA por parte de los CMS, muchos defensores de los trabajadores lesionados sugirieron que los fondos de la MSA de una MSA no presentada fueran administrados profesionalmente por un administrador externo. Teniendo en cuenta las directrices de los CMS para el gasto de los fondos de las MSA y el cumplimiento de sus reglamentos para el mantenimiento de las cuentas de las MSA, un administrador de las MSA podría ayudar a un trabajador a reducir las posibilidades de que un error administrativo desencadene una investigación de los CMS sobre los pagos realizados por Medicare para la atención médica del trabajador y si alguna vez fue el pagador principal.
Para los trabajadores lesionados y sus defensores que no quieren lidiar con los retrasos administrativos creados por la presentación de una MSA y se sienten cómodos con los riesgos que implica no hacerlo, a la luz de las revisiones de enero y marzo de los CMS a la Guía de referencia de la MSA, la administración profesional de los fondos de la MSA es probablemente todavía la mejor manera de reducir esos riesgos. Para todos los demás trabajadores lesionados y sus defensores, parece que -por ahora- presentar una MSA a los CMS para su aprobación sigue siendo la opción menos arriesgada.
Leslie Schumacher es la fundadora y presidenta de PlanPoint MSA, una empresa de consultoría que presta servicios a las compañías de seguros, los abogados, las entidades autoaseguradas y todas las partes que trabajan en la resolución de casos tanto en el ámbito de la indemnización por accidente laboral como en el de la responsabilidad civil. Keld R. Wenge es socio de Pond Lehocky Giordano LLP. Se puede contactar con ellos en
lschumacher@planpointmsa.com
y
kwenge@pondlehocky.com
respectivamente.
Reimpreso con permiso de la edición del 18 de octubre de 2022 de The Legal Intelligencer © 2022 ALM Media Properties, LLC. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la duplicación sin autorización, póngase en contacto con el 877-257-3382 o reprints@alm.com.
