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Con la subida de tarifas defectuosa, las aseguradoras juegan con el sistema

La oficina independiente de calificación de seguros de compensación de los trabajadores sin ánimo de lucro de Pensilvania presentó esta semana documentos en los que se afirma que las primas en todo el estado se elevaron erróneamente a principios de este año después de que una importante compañía de seguros «exagerara materialmente» sus pérdidas reportadas por los pagos a los trabajadores lesionados.

No se ha nombrado a la aseguradora, ya que la Comisión de Seguros de Pensilvania ha iniciado una investigación sobre el «error». Pero las consecuencias se han extendido. El acceso de los trabajadores lesionados a las prestaciones de compensación laboral se ha visto afectado negativamente y los empresarios han pagado unos 260 millones de dólares más de lo necesario en concepto de primas. Mientras tanto, la Asamblea General en Harrisburg aprovechó las circunstancias, forzando la aprobación de una legislación liderada por los republicanos que pretendía anular una decisión de 2017 del Tribunal Supremo de Pensilvania que declaró inconstitucional una disposición relevante de la Ley de Compensación de Trabajadores.

Aprovechamiento de los trabajadores y de los empresarios

El incidente demuestra que las aseguradoras se aprovechan del sistema para obtener beneficios en ambos lados de la ecuación de la indemnización de los trabajadores. No sólo hacen todo lo posible por evitar el pago de prestaciones a los trabajadores lesionados. También cobran primas más altas a los empresarios por cualquier medio, engañando a los reguladores estatales e influyendo indebidamente en los legisladores.

El Pennsylvania Compensation Rating Bureau (PCRB), la organización independiente sin ánimo de lucro que recoge los datos de las aseguradoras de todo el estado para ayudar a establecer las tasas de seguro de compensación de los trabajadores, solicitó una reducción provisional del 10,02 por ciento de las anteriores «presentaciones de costes perdidos», que se utilizan para determinar las primas anuales. La nueva presentación de la Oficina busca corregir las estadísticas de 2017 que desencadenaron un aumento generalizado de las primas en 2018, cobrando millones de dólares de más a los empleadores.

El socio gerente de Pond Lehocky Stern Giordano responde: «Las compañías de seguros se están cargando los bolsillos de los empresarios que cumplen la ley y pagan sus primas de seguro, no los de los trabajadores lesionados que simplemente quieren tener un empleo, trabajar y estar protegidos si se lesionan.»

El episodio demuestra la sutileza con la que las aseguradoras pueden manipular a los legisladores y reguladores. En este caso, las compañías de seguros convirtieron las cifras erróneas de siniestros comunicadas a una entidad independiente en una importante subida de tarifas. Dado que la PCRB es una organización privada, todo esto se hizo con poca supervisión reglamentaria.

La ganancia de Protz Fix

Simultáneamente a la presentación de la corrección mencionada, la PCRB también presentó una presentación menos controvertida en la que se preveían reducciones de primas derivadas de la reciente promulgación de la Ley 111 por parte de la legislatura estatal. Dicha ley pretende restablecer las disposiciones de la Ley de Compensación de los Trabajadores de Pensilvania que rigen las Evaluaciones de las Calificaciones de Deterioro (IRE). Los IRE son exámenes médicos que se utilizan para determinar el nivel de deterioro continuo que sufre un trabajador lesionado después de que hayan transcurrido dos años de prestaciones por incapacidad total. Las aseguradoras las utilizan para cambiar el estado de las prestaciones de los trabajadores lesionados de totales, que no tienen limitaciones de tiempo, a parciales, lo que significa que las prestaciones pueden terminar después de 500 semanas.

El año pasado, el Tribunal Supremo de Pensilvania anuló las disposiciones del IRE en el caso Protz v. WCAB (Derry Area School District). El Tribunal sostuvo que las disposiciones delegaban inconstitucionalmente la autoridad legislativa a la Asociación Médica Americana (AMA) al ordenar que las evaluaciones se realizaran de acuerdo con las directrices de clasificación de impedimentos de esa organización, que se actualizan cada varios años. El Tribunal sostuvo que, dado que la AMA opera sin rendir cuentas a los votantes ni a la supervisión administrativa y legislativa, permitirle una autoridad tan amplia sobre los derechos y las elegibilidades de los trabajadores lesionados de la Commonwealth violaba la constitución del estado. Desde la decisión del Tribunal de junio de 2017, los IREs habían sido desautorizados.

La Ley 111, firmada por el gobernador Tom Wolf en octubre, resucita los IREs especificando que los médicos que realizan los IREs deben utilizar la 6ª edición, que es la más adecuada para los empleadores, un cambio que proporcionará un ahorro significativo a las aseguradoras y, por el momento, curará el problema constitucional de delegar la autoridad en curso a la AMA. La PCRB atribuyó a la nueva ley un ajuste del 5,24% del «coste de las pérdidas».

Incorporando las dos reducciones de los costes de los siniestros, la PRCA propuso una disminución del 14,74 por ciento en las tarifas del seguro de indemnización de los trabajadores basada en las dos presentaciones de los costes de los siniestros.

Se necesita precaución

Estas recientes presentaciones de la PCRB muestran lo favorable que se ha vuelto el panorama para las aseguradoras. La Ley 111 les permite restablecer el proceso de IRE con directrices menos favorables para los trabajadores. Al mismo tiempo, sus pérdidas por pagos a los trabajadores no fueron tan abultadas como se había informado anteriormente y recibieron erróneamente millones de dólares en primas de empresarios que cumplían con la normativa.

Los acontecimientos de esta semana revelan aún más que las acciones de las aseguradoras deben ser examinadas. Su objetivo es obtener beneficios, ya sea denegando las reclamaciones legítimas de los trabajadores lesionados o cobrando primas más altas a los empresarios que cumplen. Manipularán el sistema en su beneficio por cualquier medio necesario. Los empresarios y los trabajadores tendrán que actuar en consecuencia y estar más atentos para proteger sus intereses.

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