LOS ÁNGELES, 05 de marzo de 2019 (GLOBE NEWSWIRE) – En un hito de la salud mental gobernanteUn tribunal federal ha declarado hoy que el gigante de los seguros de salud United Behavioral Health (UBH), que presta servicios a más de 60 millones de miembros y es propiedad de UnitedHealth Group, utilizó directrices internas erróneas para denegar ilegalmente el tratamiento de salud mental y consumo de sustancias a sus asegurados en todo Estados Unidos. La histórica demanda colectiva fue presentada por Psych-Appeal, Inc. y Zuckerman Spaeder LLP, y litigó en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de California.
El tribunal federal determinó que, para promover sus propios resultados, UBH denegó reclamaciones basándose en criterios de necesidad médica desarrollados internamente que eran mucho más restrictivos que las normas generalmente aceptadas para la atención de la salud del comportamiento. En concreto, el tribunal consideró que los criterios de UBH estaban sesgados para cubrir el tratamiento «agudo», que es a corto plazo o centrado en la crisis, y no tenían en cuenta las condiciones de salud mental crónicas o complejas que a menudo requieren una atención continua.
El tribunal se mostró especialmente preocupado por la falta de criterios de cobertura de UBH para los niños y adolescentes, cuyo número se estima en miles en las clases certificadas.
«Durante demasiado tiempo, los pacientes y sus familias han estado al límite, tanto financiera como emocionalmente, mientras luchaban con las aseguradoras por la cobertura de salud mental prometida por sus planes de salud», dijo Meiram Bendat de Psych-Appeal, Inc. y co-asesor de los demandantes que descubrieron los defectos de las directrices. «Ahora un tribunal ha dictaminado que denegar la cobertura basándose en criterios de necesidad médica defectuosos es ilegal».
En su decisión, el tribunal también sostuvo que UBH engañó a los reguladores acerca de que sus directrices eran coherentes con los criterios de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción (ASAM), que las aseguradoras deben utilizar en Connecticut, Illinois y Rhode Island. Además, el tribunal determinó que UBH no aplicó los criterios de uso de sustancias exigidos por Texas durante al menos una parte del período de la clase.
Aunque la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones Paul Wellstone y Pete Domenici de 2008 exige la paridad de las prestaciones de salud mental y consumo de sustancias, las aseguradoras pueden evaluar las reclamaciones en función de la necesidad médica. Sin embargo, al utilizar criterios de necesidad médica erróneos, las aseguradoras pueden eludir la paridad en favor de consideraciones financieras e impedir que los pacientes reciban el tipo y la cantidad de atención que realmente necesitan.
En su decisión, el juez magistrado jefe Joseph Spero concluyó que «el expediente está repleto de pruebas de que las directrices de la UBH se consideraban una herramienta importante para cumplir los objetivos de gestión de la utilización, «mitigar» el impacto de la Ley de Paridad de 2008 y mantener el «benex» [benefit expense] bajo.»
El fallo del tribunal se deriva de dos demandas colectivas consolidadas, Wit y otros contra United Behavioral Health y Alexander y otros contra United Behavioral Health, presentadas en virtud de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA) en 2014, certificadas en 2016 y juzgadas en octubre de 2017. La sentencia afecta a los asegurados de la UBH a los que se les denegó el tratamiento ambulatorio, intensivo y residencial entre 2011 y 2017.
Sólo los participantes y beneficiarios de ERISA son miembros de la clase en esta demanda, lo que obliga a los asegurados que no pertenecen a ERISA, como los empleados públicos, a los que se les denegó la cobertura en virtud de las mismas directrices defectuosas a recurrir a los reguladores para exigir responsabilidades a UBH.
«La práctica de desarrollar y basarse en criterios de necesidad médica por debajo de la media es endémica en el sector de la salud conductual gestionada», dijo Bendat. «Está claro que se necesitan salvaguardias más sólidas para proteger a los pacientes, incluida una legislación que obligue a respetar exclusivamente las directrices elaboradas por organizaciones clínicas especializadas sin ánimo de lucro, y el reconocimiento formal por parte de la Asociación Americana de Psiquiatría de que los directores médicos de atención gestionada tienen una obligación ética primordial con los asegurados.»
Psych-Appeal, Inc. y Zuckerman Spaeder LLP fueron nombrados abogados del grupo por el tribunal federal y representan a los demandantes en varias acciones colectivas contra otras aseguradoras.
Acerca de Psych-Appeal, Inc.Psych-Appeal, Inc. es el primer bufete de abogados privado de los Estados Unidos dedicado exclusivamente a la defensa de los seguros de salud mental en nombre de los pacientes y los proveedores. El bufete es reconocido como líder nacional en el área de la paridad de la salud mental, encabezando numerosos casos de alto perfil y colaborando con The Kennedy Forum y The Saks Institute for Mental Health Law, Policy, and Ethics. Para más información, visite www.psych-appeal.com
