¿Por qué se deniega la incapacidad de larga duración?

Las compañías de seguros de invalidez de larga duración podrían denegar su solicitud por diversos motivos. Un motivo frecuente es que su reclamación esté excluida por una enfermedad preexistente, de la que se hablará en profundidad más adelante.

Debe tener en cuenta que la carga de la prueba de su solicitud de incapacidad recae sobre usted. La solicitud del seguro de incapacidad de larga duración puede requerir la cumplimentación de formularios por parte de usted, su empresa y su médico. La compañía de seguros está sometida a plazos estrictos en virtud de la ley ERISA (Employee Retirement Income Security Act) para tramitar una reclamación por incapacidad, y a menudo deniegan las reclamaciones por no haber recibido la documentación requerida o los historiales médicos en apoyo de su reclamación. Pond Lehocky Giordano le anima a que envíe la información a la compañía de seguros de forma que reciba un recibo, como por ejemplo por fax, correo electrónico o correo certificado. Nunca envíes algo por correo a la compañía de seguros: asegúrate siempre de tener un recibo.

La mayoría de las pólizas de seguro de incapacidad de larga duración establecen que la compañía de seguros tiene la autoridad discrecional para interpretar los términos de la póliza y hacer determinaciones de hecho en una reclamación. Si la póliza establece este lenguaje, un Tribunal Federal debe dar deferencia a la decisión de la compañía de seguros sobre su reclamación y sólo anulará su determinación si usted puede demostrar que la decisión de la compañía de seguros fue arbitraria o caprichosa.

El Black’s Law Dictionary define «arbitrario y caprichoso» como «[una] acción voluntaria e irrazonable sin consideración o con desprecio de los hechos o la ley». Hay que reconocer que es una carga difícil para el aspirante. Así pues, si su póliza de seguro de incapacidad de larga duración proporcionada por el empresario establece que la compañía de seguros tiene autoridad discrecional para interpretar los términos de la póliza y hacer determinaciones de hecho en su caso, son ellos los que deciden qué médicos son creíbles entre los médicos que han contratado o su médico que le ha examinado. También pueden decidir si sus síntomas son creíbles.

Un tribunal no alterará esas conclusiones a menos que usted pueda demostrar que la decisión de la compañía de seguros fue arbitraria o caprichosa. Eso da una enorme autoridad a la compañía de seguros para actuar como juez y jurado de su reclamación y decidir si deben pagarle las prestaciones por incapacidad de larga duración. Nunca debes luchar por tu cuenta contra una compañía de seguros de incapacidad de larga duración. Póngase en contacto con nosotros para una consulta gratuita.

¿Se puede denegar la incapacidad de larga duración por enfermedades preexistentes?

Las compañías de seguros de incapacidad de larga duración suelen denegar las reclamaciones basándose en una exclusión de la condición preexistente en la póliza de seguro proporcionada por el empleador. La póliza definirá qué es una enfermedad preexistente.

En la mayoría de los casos, la póliza tendrá un «periodo de retrospección», que es un periodo anterior a la fecha de entrada en vigor de la cobertura en el que la compañía de seguros analizará si ha recibido algún tratamiento, ha buscado consejo médico o se ha sometido a pruebas de diagnóstico de una enfermedad. Si ha recibido algún tratamiento por una afección en un periodo de revisión, la compañía de seguros denegará la cobertura de cualquier incapacidad relacionada con esa afección. En algunas pólizas, la compañía de seguros puede tener una definición tan amplia de una condición preexistente que extenderá la exclusión a todo lo que se derive de la condición preexistente.

Por ejemplo: El cliente A comienza a trabajar para su empresa el 1 de noviembre de 2020. Su seguro entra en vigor el mes siguiente, en diciembre de 2020. La póliza prevé un periodo de espera de 3 meses antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura. El cliente A fue atendido por un médico por dolor de cuello en septiembre de 2020: simplemente se quejó de dolor y el médico le dio un relajante muscular.

El cliente A trabaja para su empleador hasta mayo de 2021, cuando su dolor de cuello se agrava tanto que debe dejar de trabajar. Su médico le manda hacer una resonancia magnética, y ésta muestra que tiene una hernia discal y que necesita una operación de columna. En esta situación, es probable que la compañía de seguros de incapacidad a largo plazo proporcionada por el empleador deniegue cualquier prestación por incapacidad porque el cliente A recibió tratamiento para el dolor de cuello durante el periodo de revisión.

Para más información, póngase en contacto con Pond Lehocky Giordano.

Si su reclamación ha sido denegada sobre la base de la cláusula de condición preexistente a su póliza de incapacidad a largo plazo proporcionada por el empleador, por favor póngase en contacto con nosotros para una consulta gratuita. Estaremos encantados de ayudarle con su reclamación.

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